Medycyna paliatywna

BÓL NOWOTWOROWY

Ocenia się, że około 75 % chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową wymaga stałego leczenia przeciwbólowego. W grupie chorych z przerzutami nowotworowymi odsetek ten sięga 100 %. Ból jest wywołany bezpośrednio przez guz nowotworowy oraz w wyniku niszczenia tkanek otaczających; naciekania nerwów, tkanek miękkich, kości i narządów wewnętrznych. Często jest spowodowany zaburzeniami funkcji innych narządów, uszkodzonymi przez rozrastający się nowotwór. Ból może być też następstwem leczenia samej choroby nowotworowej. Przykładem jest ból tkanek, rozciętych podczas zabiegu operacyjnego, ból generowany przez uszkodzone w wyniku radioterapii nerwy, ból związany z zapaleniem tkanek, spowodowanym przez stosowane do leczenia nowotworów środki chemiczne (np. zapalenie pęcherza moczowego) lub ból wywołany przez zmiany popromienne.

Leczenie bólu, poza podawaniem środków przeciwbólowych powinno opierać się na ocenie jego przyczyny, a następnie wdrożeniu takiego sposobu postępowania, którego celem jest zlikwidowanie lub zmniejszenie tej przyczyny. Należy pamiętać, że ból jest mocniej odczuwany, gdy chory ma problemy ze snem, które mogą być spowodowane przez sam ból, ale także wystąpić z powodu depresji, przeżywania swojej choroby, martwienia się o los bliskich. Niezbędne jest wówczas podanie leków przeciwdepresyjnych, nasennych lub uspokajających. Odczuwaniu bólu towarzyszą rozmaite reakcje somatyczne, za które odpowiedzialne jest pobudzenie układu autonomicznego. Do objawów wegetatywnych należą m.in. przyspieszenie akcji serca, wzrost ciśnienia tętniczego, wzmożona potliwość.

W leczeniu bólu nowotworowego problem stanowią bóle końca dawki (end of dose pain) występujące u pacjentów leczonych przewlekle opioidami - pojawiają się wraz z ustępowaniem ich działania, regularnie, przed porą podania kolejnej porcji leku przeciwbólowego. Ich obecność wiąże się z obniżeniem stężenia terapeutycznego leku wskutek podania zbyt małej dawki lub szybszego, niż można było oczekiwać, wchłaniania leku, bądź też źle zaplanowanej terapii (zbyt długie przerwy między podaniami przekraczające czas działania opioidu).

Kolejnym, przysparzającym wiele problemów jest ból przebijający (ang. breakthrough pain). Jest to nagły, przemijający, zaostrzający się ból, występujący u pacjentów, u których ból nowotworowy kontrolowany jest przez stałe podawanie opioidowych leków przeciwbólowych i leków wspomagających.

Bóle przebijające są bardzo dokuczliwe. Występują nagle, napadowo, narastają szybko (do 3 minut), są krótkotrwałe (średnio około 30-minutowe epizody), niezwykle silne. ?Przebijają się? ponad poziom normalnych odczuć bólowych. Najczęściej pojawiają się bez uchwytnej przyczyny, ale też mogą je wywoływać konkretne sytuacje takie jak ruch, kaszel, defekacja, połykanie, stres, emocje. Mają identyczną lokalizację, zasięg oraz opisywane są podobnie jak bóle podstawowe. Przykładem może być napadowy, krótkotrwały ból o bardzo dużym potencjale u chorych na raka trzustki, czy atak bólu kostnego w przypadku wtórnych zmian (przerzutów) w przebiegu choroby nowotworowej. W leczeniu bólu nowotworowego opracowano skuteczny schemat postępowania tzw drabina analgetyczna. Schemat wyróżnia trzy stopnie intensywności leczenia - zależnie od poziomu odczuwania bólu. Farmakoterapia wg wskazań drabiny może być skuteczna u 70?90 % chorych z bólami nowotworowymi.
I stopień ? przy bólu o niewielkim nasileniu - lekiem z wyboru są analgetyki nieopioidowe - do których zalicza się: paracetamol, metamizol, niesteroidowe leki przeciwzapalne (ibuprofen, kwas acetylosalicylowy, diklofenak) + ewentualnie lek wspomagający.
II stopień ? słaby lek opioidowy - tramadol, kodeina, dihydrokodeina + ewentualnie analgetyki nieopioidowe z I stopnia drabiny + ewentualnie lek wspomagający.
III stopień ? przy bardzo silnych bólach -silny lek opioidowy - morfina (podawana podskórnie/doustnie), fentanyl w postaci systemu transdermalnego (plastry), buprenorfina, oksykodon + ewentualnie analgetyki nieopioidowe z I stopnia drabiny + ewentualnie lek wspomagający.

W leczeniu bólów nowotworowych powszechnie stosuje się również leki przeciwpadaczkowe, przeciwdepresyjne oraz inne metody:

• blokady
• neurolizy
• termolezja
• stymulacja rdzenia
• leczenie medyczną marihuaną (medyczne konopie)
• leczenie paliatywne
• rehabilitacja onkologiczna

Na podstawie: ?Patofizjologia i klasyfikacja bólu? Jan Dobrogowski, Renata Zajączkowska, Julian Dutka, Jerzy Wordliczek

Skala Bólu pliki do pobrania
Ocena Bólu pliki do pobrania

NASI SPECJALIŚCI LECZENIA BÓLU NOWOTWOROWEGO:

• konsultacje / farmakoterapia

• blokady / neuroliza / termolezja

dr n. med. Krzysztof Szalecki- neurochirug

• stymulacja rdzenia

dr n. med. Krzysztof Szalecki- neurochirug