JAK leczymy

W leczeniu zespołów bólu ostrego oraz przewlekłego oprócz farmakoterapii stosujemy nieinwazyjne i inwazyjne metody terapeutyczne, w tym:


 

Blokady dostawowe
Rozwiązanie stosowane w leczeniu dolegliwości stawowych oraz stanach zapalnych i urazach. Minimalizują bądź eliminują uczucie przewlekłego bólu. Przyspieszają zmniejszenie ogniska zapalnego.

Znieczulenie (blokada) nerwów obwodowych polega na podaniu leku miejscowo znieczulającego w bezpośrednie sąsiedztwo nerwów, pni i splotów nerwowych. Prowadzi to do tymczasowej utraty odczuwania bólu, temperatury i dotyku. Działanie blokady poza miejscowym usuwaniem bólu, polega na zmniejszeniu stanu zapalnego, usuwaniu skurczów pourazowych i przykurczów mięśniowych, skurczów i innych zaburzeń naczynioruchowych. Blokady stosuje się w przypadkach uszkodzeń i wstrząsów urazowych, oraz złamań kości, w ostrych i przewlekłych stanach zapalnych, zakrzepach, przykurczach mięśniowych i wielu innych schorzeniach.

Stosujemy Blokady Lecznicze, Diagnostyczne, Prognostyczne.

  • Blokady diagnostyczne mają na celu ustalenie miejsca powstawania i dróg przewodzenia bólu.
  • Celem blokad prognostycznych jest ustalenie wskazań i skuteczności planowanych innych zabiegów powodujących przejściowe lub trwałe uszkodzenie nerwów  (neurolizy, termolezji, kriolezji, zabiegu chirurgicznego ) albo serii blokad terapeutycznych. Wykonanie blokady prognostycznej umożliwia choremu doświadczenie doznań, które będzie odczuwał po zabiegu, a lekarz może ocenić wyniki planowanego zabiegu
  • Celem stosowania blokad terapeutycznych jest: zmniejszenie odczynu zapalnego, ułatwienie terapii fizykalnej

 

Blokady obwodowe
Znieczulenie zapewniające natychmiastową ulgę w bólu. Blokada przyczynia się do całkowitego barku reakcji na dotyk i temperaturę w miejscu podania. Aplikacja środka odbywa się przy monitorowaniu sytuacji sprzętem USG.

Znieczulenie (blokada) nerwów obwodowych polega na podaniu leku miejscowo znieczulającego w bezpośrednie sąsiedztwo nerwów, pni i splotów nerwowych. Prowadzi to do tymczasowej utraty odczuwania bólu, temperatury, dotyku w miejscu, które zostało ograniczone do obszaru niezbędnego do wykonania zabiegu operacyjnego. W celu zwiększenia bezpieczeństwa pacjenta znieczulenie wykonuje się pod kontrolą USG. Blokada nerwow obwodowych pelni przede wszystkim rolę diagnostycznę.

Stosujemy Blokadę Dostawową i Okołostawową.

  • Blokada dostawowa inaczej zwana znieczuleniem dostawowym to zabieg polegający na wstrzyknięciu do jamy stawu środka przeciwbólowego (znieczulającego) i/lub przeciwzapalnego celem eliminacji lub złagodzenia dolegliwości bólowych.
  • Blokada okołostawowa jest to natomiast zabieg polegający na ostrzyknięciu środkiem o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym struktur okołostawowych, takich jak: więzadła, ścięgna, mięśnie, kaletki maziowe, torebka stawowa. Celem blokady okołostawowej jest eliminacja lub zmniejszenie bólu i procesu zapalnego obejmującego powyższe struktury.

 

Blokady okołokręgosłupowe
Rodzaj szczególny znieczulenia stosowany u Pacjentów z bólami kręgosłupa. Wykorzystywane jest u pacjentów, którzy nie kwalifikują się do leczenia operacyjnego oraz osób, u których ból uniemożliwia rehabilitację. Blokada służy celom diagnostycznym i terapeutycznym.

U pacjentów z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa powstaje typowe błędne koło – pacjent ma dolegliwości, ale nie może ćwiczyć ponieważ odczuwa silne dolegliwości bólowe uniemożliwiające ćwiczenia fizyczne.  Inną grupą chorych, dla których może być to metoda z wyboru, to pacjenci z przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego. Może to wynikać z innych chorób pacjenta, jego wieku.

Blokadę wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, niektóre z nich wymagają sali operacyjnej i kontroli rtg. Lekarz za pomocą specjalnej igły wprowadza do wybranego miejsca glukokortykosteroid w blokadach terapeutycznych lub sam srodek znieczulający w blokadach diagnostycznych. Tego samego dnia pacjent może powrócić do domu. Działanie blokady utrzymuje się od kilku tygodni do wielu miesięcy. Ze względu na działania uboczne sterydów (zaostrzenie infekcji, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, rozchwianie cukrzycy) nie powinno się ich jednak podawać częściej niż 2 razy w roku.


Blokady mogą być stosowane w celach:

  • Diagnostycznych - podając niewielkie dawki leku na poszczególnych poziomach kręgosłupa, możemy odnaleźć miejsce, z którym związane są dolegliwości bólowe (ból ustępuje po podaniu leku wokół chorych korzeni nerwowych) lub potwierdzić chorobę na poziomie, który sugeruje badanie kliniczne i badanie obrazowe.
  • Terapeutycznych - wielotygodniowe lub nawet wielomiesięczne ustąpienie dolegliwości bólowych.

Wskazaniem do zabiegu jest ból kręgosłupa spowodowany:

  • przesunięciem jednego trzonu kręgu wobec drugiego (kręgozmyk),
  • niektóre zespoły bólowe związane z chorobą zwyrodnieniową
  • niektóre choroby dysku

 

Blokady zewnatrzoponowe
Rozwiązanie pozwalające obniżyć odczuwalny poziom bólu. Znieczulenie stosowane w Stenozie, Kręgozmyku, Wypadnięciu dysku oraz innych schorzeniach przyczyniających się do nasilenia dolegliwości. Nakłucia dokonuje się w Przestrzeni Zewnątrzoponowej.

Blokady zewnątrzoponowe stosowane są u chorych z silnym bólem kończyn dolnych powstałym w następstwie choroby kręgosłupa. Zewnątrzoponowe podanie leków sterydowych podobnie jak blokada okołokręgosłupowa  (link) „wyłączając ból”pozwala na codzienne funkcjonowanie bez bólu oraz umożliwia rehabilitację. Podstawą leczenia schorzeń narządu ruchu jest połączenie leczenia farmakologicznego i rehabilitacji. U pacjentów z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa powstaje typowe błędne koło – pacjent ma silne dolegliwośc bólowe, a nie może ćwiczyć, ponieważ odczuwa silny ból uniemożliwiający aktywnośc fizyczną.
Wskazaniami do zewnątrzoponowego podawania sterydów są:

  • stenoza (zwężenie kanału kręgowego)
  • kręgozmyk (przesunięcie się jednego trzonu kręgu względem drugiego)
  • niektóre wysunięcie dysku

Biorąc pod uwagę, że nie zawsze operacja kręgosłupa przynosi oczekiwane utąpienie dolegliwości bólowych, wskazane jest przed podjęciem decyzji o zabiegu operacyjnym wykonanie blokady zawnątrzoponowej. Pozytywna odpowiedź na blokadę może świadczyć o ewentualnym korzystnym efekcie operacji polegającej na usunięciu wypadniętego dysku, a tym samym odbarczeniu uciśniętego korzenia nerwowego. czytaj dalej

Przeciwwskazania: zewnątrzoponowa blokada sterydowa nie powinna być wykonywana przede wszystkim u osób z czynną infekcją, u kobiet w ciąży.


 

Termolezja
Oddziałuje na układ nerwowy poprzez podanie niewielkich dawek prądu o wysokiej częstotliwości. Dzięki tej metodzie fragmenty nerwów przewodzących ból zostają „wyłączone”, a uciążliwe uczucie znika. Zabieg przeprowadzany jest przy znieczuleniu miejscowym. Termolezja polega na zniszczeniu struktur nerwowych przez zastosowanie prądu o wysokiej częstotliwości wytworzonego w tkankach wokół końca elektrody wprowadzonej do tkanki nerwowej. Prąd ten powoduje miejscowe rozgrzanie tkanek do temperatury około 80 stopni Celsjusza. Temperatura ta niszczy okoliczne tkanki w promieniu kilku milimetrow. Pozwala to na bardzo precyzyjne niszczenie np. malych nerwow.
Zabieg jest w pełni bezpieczny, wykonywany bez usypiania chorego, w znieczuleniu miejscowym, w warunkach sali operacyjnej pod kontrola rentgenowską. Zabieg trwa od 45 minut do około półtorej godziny, zależnie od ilości nerwów podlegających zniszczeniu. Zabieg charakteryzuje się udowodnioną skutecznoscią w leczeniu bólu pochodzącego ze stawów okołokręgosłupowych, a więc jest skuteczny w wybranych bólach kręgosłupa.  Metoda charakteryzuje się skutecznością 50–70% i ma niewielką liczbę efektów ubocznych.
Wskazania do zabiegu termolezji, podobnie jak i do innych zabiegów neurodestrukcyjnych, rozważa się wtedy, gdy zawiodą inne nieinwazyjne metody leczenia, a wynik blokady prognostycznej jest pozytywny. Decyzji o przeprowadzeniu termolezji nie podejmuje się podczas jednej wizyty. W celu potwierdzenia źródła bólu na początku wykonuje się blokadę diagnostyczną. Jeżeli blokada daje dobre efekty można zastosować termolezję. Dobre wyniki termolezji uzyskuje się u pacjentów z mechanicznymi bólami kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowego, u których miejscem powstawania dolegliwości są zmiany zwyrodnieniowe stawów międzywyrostkowych. Również u ponad 70% pacjentów z neuralgią trójdzielną można uzyskać znaczącą ulgę w zakresie dolegliwości. Odmianą termolezji jest tzw. termolezja pulsacyjna, ktora stosuje sie w celu czasowego wylaczenia przeodnictwa w nerwie, ktory nie może być zniszczony termolezją. Ta metoda jest niekiedy skuteczna w leczeniu rwy kulszowej.
W naszym instytucie wykonujemy zabiegi termolezji zgodnie z wytycznymi International Spine Interventions Society (ISIS).


 

Neuroliza
Szczególny sposób leczenia, który zastosowany może być jedynie w przypadku silnego, uciążliwego i długotrwałego bólu nieusuwalnego inną metodą. Skuteczność metody opiera się na całkowitym zniszczeniu konkretnej struktury nerwowej. Zapewnia długotrwały efekt.
Neuroliza jest podobna do blokady nerwu, jednakże w jej przebiegu nie stosuje się leków znieczulających miejscowo, tylko substancję powodującą nieodwracalne uszkodzenie danej struktury nerwowej. W tym celu najczęściej stosowany jest alkohol etylowy, fenol lub glicerol. Neuroliza powoduje efekt przeciwbólowy, który utrzymuje się do kilku miesięcy.
Zabiegi neurolizy stosowane są w przypadkach bólu, który nie może być zlikwidowany w inny sposób. Najczęściej zabieg ten wykonuje się w leczeniu chorych na nowotwory, czasami w bólu związanym z niedokrwieniem kończyn.


Rodzaje neurolizy:

  • Neuroliza splotu trzewnego – w chorobie nowotworowej trzustki, żołądka i wątroby, przewlekłe zapalenie trzustki
  • Neuroliza nerwów trzewnych – w chorobie nowotworowej trzustki, żołądka i wątroby, przewlekłe zapalenie trzustki
  • Neuroliza splotu podbrzusznego górnego – bóle nowotworowe miednicy małej
  • Neuroliza splotu nieparzystego – Waltera – bóle nowotworowe miednicy małej

 

Migrena - leczenie toksyną botulinową
Nowoczesnym i bezpiecznym sposobem leczenia migreny przewlekłej jest leczenie toksyną botulinową. Na świecie metoda ta stosowana jest od kilkunastu lat, w Polsce od kilku.

Jak ta metoda leczy bóle głowy?
– Działanie polega na blokowaniu uwalniania mediatorów, czyli cząsteczek pobudzających rozwój stanu zapalnego, oraz mediatorów bólu z zakończeń nerwowych nerwu trójdzielnego. To jest nerw unerwiający znaczną część głowy. Toksyna blokuje połączenie pęcherzyka w komórce zawierającego te mediatory z zakończeniem nerwu, co uniemożliwia wydzielanie tej substancji i jej dalsze działanie. Prowadzi to do długotrwałego, ale zawsze odwracalnego odłączenia nadwrażliwych zakończeń nerwowych nerwu trójdzielnego – to nerw unerwiający czuciowo dużą część głowy i twarzy, mający swój udział w powstawaniu bólu – i hamowania reakcji prowadzących do powstania i rozwoju bólu migrenowego.

Jaka jest skuteczność tej metody?
– Leczenie jest skuteczne u około 80 proc. chorych. Stosowanie toksyny botulinowej jest uznawane przez przedstawicieli Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy i Międzynarodowego Stowarzyszenia Bólów Głowy za najskuteczniejszy sposób leczenia migreny przewlekłej. Leczenia toksyną botulinową ma podobną skuteczność do powszechnie stosowanych leków przeciwpadaczkowych, ale w przeciwieństwie do nich jest ono pozbawione ich działań niepożądanych.

U blisko połowy pacjentów dochodzi do całkowitego ustąpienia bólów głowy, a u pozostałych do znacznego zmniejszenia liczby dni w miesiącu z bólem głowy lub zmniejszenia natężenia bólu. Kolejne dawki leku podajemy po ustąpieniu działania toksyny, a więc przy ponownym wystąpieniu bólów głowy, jednak nie wcześniej niż po trzech miesiącach. Zdarza się, że efekt leczenia toksyną botulinową jest długotrwały i bóle głowy nie powracają! Leczenie toksyną traktuje się jako kurację, co oznacza, że kolejne podania mają coraz większą skuteczność i bóle głowy zmniejszają się wraz z kolejnymi zastosowaniami toksyny.

Każdy pacjent może zastosować botulinę?
– Warunkiem powodzenia leczenia jest prawidłowe zakwalifikowanie pacjenta do leczenia. Przed zastosowaniem toksyny należy dokładnie przeanalizować występujące u chorego rodzaje bólów głowy, ze szczególnym zwróceniem uwagi na występowanie polekowych bólów głowy lub bólów głowy z odbicia.
Tego rodzaju bóle głowy często współistnieją u pacjentów z migreną przewlekłą, a przy tych bólach głowy toksyna nie jest skuteczna. Efekt leczenia z góry skazany jest na niepowodzenie. Wtedy przed leczeniem toksyną należy też odstawić leki przeciwbólowe co najmniej siedem dni przed zabiegiem. Leczenie profilaktyczne migreny można kontynuować.
Co ważne, na rynku jest wiele preparatów toksyny botulinowej i nie są one równoważne. Tylko jedna substancja, toksyna botulinowa typu A, została na podstawie badań i skuteczności zarejestrowana do leczenia migreny przewlekłej.
O ile w leczeniu dystonii, spastyczności i terapii przeciwzmarszczkowej można stosować różne rodzaje toksyny, o tyle w leczeniu migreny można zastosować tylko ten jeden.

Jak wygląda taki zabieg?
– Zabieg trwa kilkanaście minut. Lekarz podaje małe dawki toksyny podskórnie w ściśle określone miejsca na głowie. Ostrzykuje się czoło, skronie, potylicę i mięśnie karku. Toksynę należy podawać zgodnie z ustaloną procedurą, a miejsca podania i dawki są ściśle określone i jest to co najmniej 31 punktów – siedem w okolicę czoła, po cztery w okolicę skroni z każdej strony, po pięć w okolicę potyliczną z każdej strony i po trzy w mięśnie karku z każdej strony. W zależności od lokalizacji bólu zakres wstrzyknięć można dodatkowo rozszerzyć o kolejne punkty. Jedynie taki schemat podania może być skuteczny! W niektórych gabinetach stosuje się różne formy skrócone, ograniczone np. do miejsca występowania bólu. Taki sposób podania nie ma sensu, ponieważ zastosowanie toksyny w leczeniu migreny nie ma na celu porażenia mięśni, jak ma to miejsce w terapii przeciwzmarszczkowej.
Punkty podania są tak ustalone, by objąć całą głowę i wszystkie zakończenia nerwowe, które przeniosą sygnał do wnętrza czaszki, czyli tam, gdzie powstaje ból. Efekt przeciwzmarszczkowy jest jedynie efektem ubocznym terapii. Taki zakres zabiegu wymaga też podania odpowiedniej dawki toksyny. W przeliczeniu na dawkę jest to co najmniej 155 jednostek toksyny botulinowej typu A. Wspominam o tym, ponieważ powstają gabinety oferujące takie zabiegi. Nie dajmy się skusić niższą ceną, np. 300 zł za zabieg, czy ograniczeniem liczby ostrzykiwanych miejsc, „bo może to coś pomoże”. Nie pomoże.

Po zabiegu możemy iść od razu do domu?
– Nie wymaga on znieczulenia. Bezpośrednio po zabiegu pacjent może iść do domu. Jedyne ograniczenie dotyczy zakazu spożywania w tym dniu alkoholu i wykonywania czynności powodujących rozgrzanie organizmu, rozszerzających naczynia i przyspieszających przepływ krwi, np. wysiłku fizycznego.
Czy botulina jest bezpieczna? W końcu to toksyna...
– Bezpieczeństwo leczenia botuliną zostało potwierdzone kilkunastoletnim doświadczeniem stosowania toksyny na świecie. W rękach odpowiednio przeszkolonego lekarza jest to zabieg w pełni bezpieczny. Działanie toksyny jest ograniczone do mięśnia, do którego została podana, i nie wpływa na czynność innych. Objawy uboczne pojawiają się rzadko i mają niewielkie nasilenie. Poza tym są w pełni odwracalne. Z racji miejsca podawania toksyny objawy w postaci opadania powieki, kącika ust, zaburzeń połykania itd. raczej się nie zdarzają. Objawy te rzadko, ale występują podczas leczenia dystonii oraz w kosmetologii, gdzie toksyna podawana jest bezpośrednio w okolicę oczu, policzka czy też krtani. Czasami, jak podczas każdego zastrzyku, mogą wystąpić objawy uboczne w postaci nieznacznego bólu w trakcie podawania, zaczerwienienia lub małych krwiaków w miejscu wstrzyknięcia. Leczenie jest przeciwwskazane u osób, u których występują choroby skóry w miejscu podawania toksyny lub są uczulone na jakikolwiek składnik preparatu. Również u pacjentów, u których w przeszłości występowały problemy z połykaniem lub oddychaniem. Mimo że nie udowodniono negatywnego wpływu toksyny na rozwój dziecka, dla bezpieczeństwa ciąża i laktacja także wykluczają zabieg.


 

 

Instytut Diagnostyki i Leczenia Bólu
/ przy Szpitalu ECZ w Otwocku

ul. Borowa 14/18, 05-400 Otwock
Rejestracja telefoniczna: (22) 710 33 33

Instytut Diagnostyki i Leczenia Bólu / przy Szpitalu IBIS w Warszawie
ul. Kacza 8, 01-013 Warszawa
Rejestracja telefoniczna: (22) 710 33 33

Instytut Diagnostyki i Leczenia Bólu / Oddział Grochów
ul. Omulewska 27, 04-128 Warszawa
Rejestracja telefoniczna: (22) 710 33 33