NAGŁY, SILNY I PIORUNUJĄCY BÓL GŁOWY

Franklin Delano Roosevelt to jedna z najbardziej znanych ofiar SAH.

Na tym blogu zajmujemy się najczęściej bólami przewlekłymi. Są jednak sytuacje, w których z bólem głowy czekać nie można nie tylko dni, ale nawet godzin. Klasycznym przykładem jest ból związany z krwotokiem podpajęczynówkowym (ang. subarachnoid hemorrhage – SAH).

SAH jest najczęściej wynikiem pęknięcia tętniaka (uwypuklenia ściany tętnicy). Oczywiście również urazy stanowią istotną przyczynę SAH – zwłaszcza u osób starszych nawet niewielkie uderzenia mogą prowadzić do przewlekłego krwawienia. Krwotok podpajęczynówkowe pojawia się średnio u jednej na 12,5 tys. osób, przy czym tętniaka (zwykle niezdiagnozowanego) ma nawet 10% populacji. Połowa chorych z SAH umiera, a tylko 1/3 wraca do pełnego zdrowia. Z drugiej strony jedynie 10-25% pacjentów z piorunującym bólem głowy ma SAH. Inne przyczyny bólu o charakterze piorunującym to krwawienie okołośródmózgowe, malformacje naczyniowe, rozwarstwienie ściany tętnic, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, udar przysadki, angiopatia amyloidowa, guzy mózgu, zakrzepica żył mózgowych, stosowanie kokainy, zapalenie zatoki klinowej, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, torbiel koloidowa komory trzeciej, a gdy nie udaje się odnaleźć przyczyny, tzw. pierwotnego piorunującego bólu głowy.

W opublikowanym niedawno badaniu wykazano, że objawy SAH to: 

  • ból osiąga swoje maksimum natychmiast (w ciągu 1 sekundy w 65%, w ciągu minuty w 80%) – dlatego ból ten tradycyjnie nazywany jest bólem piorunującym;
  • w 85% przypadków opisywany jest jako najgorszy w życiu;
  • w 70% sytuacji powstaje po wysiłku fizycznym;
  • w 80% epizodów towarzyszą mu cechy podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych.

Jak wspomniano powyżej ból w SAH opisywany jest jako najgorszy w życiu, a u osób, które wcześniej miały bóle głowy (np. migrenowe) ma on odmienny charakter od dotychczasowych dolegliwości. Ból zwiastujący, o mniejszym nasileniu, pojawia się nawet u połowy chorych z SAH około 1-3 tyg. przed właściwym krwotokiem. U połowy chorych nie są stwierdzane inne objawy neurologiczne. Najczęstszym symptomem towarzyszącym są nudności (70%). Inne objawy to utrata przytomności, podwójne widzenie, porażenie nerwu okoruchowego, sztywność karku.

Piorunujący ból głowy wymaga wykonania pilnej tomografii komputerowej (TK) i punkcji lędźwiowej (LP). W rękach doświadczonego radiologa jedynie 1 na 1000 krwotoków podpajęczynówkowych nie jest wychwytywane w pierwszych 6 godzinach od początku bólu. Gdy jednak TK i LP nie wykazują zmian, należy prowadzić szeroką diagnostykę w celu wykrycia przyczyny piorunującego bólu głowy.

Aby ułatwić wskazanie pacjentów wymagającej pilnej diagnostyki opracowano ottawską regułę krwotoku podpajęczynówkowego – jeżeli występuje którykolwiek z poniższych objawów wykonaj dalszą diagnostykę w kierunku SAH:
  • ból lub sztywność karku;
  • objaw sztywności karku;
  • wiek > 40 roku życia;
  • utrata przytomności;
  • ból pojawił się podczas wysiłku;
  • ból ma charakter piorunujący (natychmiast osiąga maksimum).
 

Szczególną sytuacją są nawracające piorunujące bóle głowy. Są one wywoływane przez odwracalny skurcz naczyń mózgowych (w rzadkich przypadkach jest to efekt stosowanych leków). Ze względu na bardzo poważne powikłania tj. udar niedokrwienny, konieczne jest leczenie antagonistami kanałów wapniowych, tj. amlodypinę. Należy także unikać czynników wywołujących tj. napinanie tłoczni brzusznej, kaszel czy branie prysznica.

Pamiętaj! Gdy masz piorunujący ból głowy dzwoń po pogotowie!

 
Więcej:
Distinguishing Characteristics of Headache in Nontraumatic Subarachnoid Hemorrhage. Mac Grory B, Vu L, Cutting S, Marcolini E, Gottschalk C, Greer D. Headache. 2017 Nov 4.
Subarachnoid Hemorrhage: Updates in Diagnosis and Management. Long B, Koyfman A, Runyon MS. Emerg Med Clin North Am. 2017 Nov;35(4):803-824.
Validation of the Ottawa Subarachnoid Hemorrhage Rule in patients with acute headache. Jeffrey J. Perry, Marco L.A. Sivilotti, Jane Sutherland, Corinne M. Hohl, Marcel Émond, Lisa A. Calder, Christian Vaillancourt, Venkatesh Thirganasambandamoorthy, Howard Lesiuk, George A. Wells and Ian G. Stiell. CMAJ November 13, 2017 189 (45) E1379-E1385.

 

Ponadto w przygotowaniu tego wpisu korzystałem z wykładu Prof. Shuu-Jiun Wanga wygłoszonego 10 września 2017 podczas Międzynarodowego Kongresy Bólów Głowy w Vancouver.